Paciente de 34 años, sexo femenino, sin antecedentes mórbidos de importancia, referida por médico general con diagnóstico de: observación lipoma lumbar, motivo por el cual solicita ecotomografía de partes blandas de la cual se presentan cortes en la región dorso-lumbar (Figura 1) y visión extendida longitudinal de esta zona (Figura 2).Al momento del examen se visualiza un tenue aumento de volumen en toda la región lumbosacra, blando a la palpación. Al interrogarla dirigidamente la paciente refiere además, la presencia de nódulos fluctuantes en la región dorsal y lumbar durante el último año, no dolorosos y sin alteraciones cutáneas visibles.
¿Cuál es su diagnóstico?
Diagnóstico: Compromiso a distancia, subcutáneo, de inyección de silicona en región glútea, complicada con migración y formación de nódulos «Siliconomas».
Hallazgos ecográficos: En el área de aumento de volumen referida por la paciente, la hipodermis presenta una marcada alteración difusa de su ecoestructura que la compromete en todo su espesor, existiendo aumento de ecogenicidad de las porciones superficiales y una sombra acústica posterior heterogénea que no permite la visualización de los planos subyacentes (Figura 1).
Hacia la región lumbar superior y dorsal, el compromiso se localiza en el plano más profundo de la hipodermis, visualizándose múltiples nódulos hipoecogénicos rodeados por aumento de ecoge-nicidad heterogénea del tejido graso adyacente a ellos con sombra acústica posterior (Figuras 1c, 2).
Dados los hallazgos, se reinterroga a la paciente por el antecedente de inyección de silicona. Aun cuando inicialmente no lo reconoce, posteriormente refiere que hace tres años «sólo se inyectó biopolímeros» en ambos glúteos procediéndose a examinar esta región (Figuras 3 y 4).
Discusión
Una amplia variedad de materiales han sido usados como implantes para aumentar el volumen de algunos tejidos. Una de las sustancias utilizadas es la silicona que es un polímero que puede existir en distintos estados, desde líquido a sólido.
La silicona fluida inyectable (polidimetil-siloxano) es comercializada en nuestro país para tratamientos cosméticos, bajo el nombre de «biopolímeros» o «bioprótesis» y es frecuentemente utilizada por personal no médico.
La silicona en un principio se creyó inerte; sin embargo, actualmente, en su forma líquida, está prohibida por la FDA en Estados Unidos, habiendo múltiples reportes de reacciones adversas, dentro de las cuales se encuentran inflamación, induración, ulceración, migración y formación de granulomas.
Otras presentaciones de la silicona, ampliamente usadas en medicina son como elastómero que es su estado sólido, ocupada en elementos protésicos y tubos de drenaje, y en forma de gel, que es utilizada en prótesis mamarias.
En la actualidad y cada vez con mayor frecuencia se realizan, ya sea por fines cosméticos o reconstructivos, procedimientos estéticos para aumento de volumen, que involucran inyección de distintos elementos extraños al organismo humano. Estos procedimientos debieran ser realizados sólo por personal médico entrenado y con materiales adecuados, sin embargo, en el caso de inyecciones de silicona, a pesar de condiciones óptimas, se ha visto que no se pueden predecir ni evitar las complicaciones, las cuales pueden ser, entre otras, reacciones inmunológicas, fistulización y migración. Las complicaciones pueden tardar meses e incluso muchos años en aparecer.
A nivel inmunológico la reacción puede ser variada. Podemos tener linfoadenopatías y/o formación de granulomas a cuerpo extraño. Otra forma, como en nuestro caso, es la reacción inmunológica a la silicona líquida con numerosos espacios quísticos y vacuolas que la rodean, pero con mínima o sin reacción a cuerpo extraño de células gigantes, con presencia de nódulos inflamatorios o «siliconomas», que a nivel histológico se acompañan de la presencia de partículas de silicona en el tejido subcutáneo adyacente, la cual determina la heterogeneidad y la sombra acústica «sucia» visualizada, por la menor velocidad de conducción del ultrasonido que ella determina.
Existe escasa cantidad de reportes de imágenes de las inyecciones de silicona en lugares diferentes a la mama. Se ha descrito que al realizar ultrasonido en pacientes sin complicaciones, se observan pequeños nódulos hipoecogénicos subcutáneos, observándose la ecoestructura irregular y heterogénea.
La visualización al ultrasonido de silicona extracapsular por filtraciones desde las prótesis mamarias, así como también la inyección de silicona en la mama, es similar a la visualizada en nuestro caso. Sin embargo, en esta paciente es espe-cialmente llamativa la capacidad de migración de carácter ascendente y a una distancia considerable del sitio de inyección.
Se ha descrito la migración de la silicona, hacia segmentos más distales del cuerpo desde su lugar de origen. En relación a las prótesis mamarias, se describe migración a las axilas, brazos, tórax, cuello y a través de los tejidos subcutáneos incluso hasta pared abdominal inferior o hacia la piel como fístulas. Respecto a la silicona facial, ésta puede migrar por los planos de la cara o cuello. No encontramos descritas migraciones antigravitacionales, como en nuestro caso desde extremidades inferiores hacia craneal.
El tratamiento de las complicaciones, ya sea la reacción del tejido o migraciones, no está muy establecido. Se han descrito respuestas al uso a esteroides con desaparición de los nódulos, pero es variable y a largo plazo.
En este caso el diagnóstico de la complicación, migración con reacción a la silicona, se hace con el antecedente clínico de inyección de agentes (silicona fluida o «biopolímeros») en un sitio distante pero contiguo, asociado al aumento de volumen de las partes blandas y el aspecto ecográfico característico.
Conclusión
La silicona es capaz de generar múltiples complicaciones ya conocidas, cualquiera sea el sitio de inyección. Es importante como radiólogos conocer y tenerlas en cuenta, reconocer las imágenes que genera, y considerar que puede migrar a loca-lizaciones distantes al sitio de inyección, incluso tardíamente. Puede haber confusión cuando no se cuenta con el antecedente de exposición previa, por lo cual debemos estar familiarizados con el aspecto ecográfico característico y con el aspecto normal de la piel y tejido subcutáneo (Figura 5).
La evaluación de estudios por imágenes también representa un desafío adicional, ya que a pesar de que el aspecto a ultrasonido es bastante característico, surge también la posibilidad de que cualquier patología de partes blandas subyacentes quede oculta, como tumores, lesiones de tendones o bursitis pertrocantérea. Aquí, al igual que en el caso de las imágenes mamarias, la resonancia magnética presta un apoyo fundamental (Figuras 6, 7).
Rev. chil. radiol. v.11 n.3 Santiago 2005
Drs. Claudia Astudillo A(1), Jorge Díaz J(1), Claudio Silva F-A(1), Verónica Catalán(2), Patricio Agurto U (1).
1. Centro de Imagenología. Hospital Clínico Universidad de Chile.
2. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Bibliografía
1. Giovagnorio F, Dridi FM, Valentini C, Paonessa A. Ultrasonography in follow-up of soft tissue augmentation of the face with synthetic materials: a pilot study. Acta Radiol 2004; 45: 746-50. [ Links ]
2. Caskey CI, Berg WA, Hamper VM et al. Imaging spectrum of extracapsular silicone: correlation of US, MR imaging, mammographic and histo-pathologic findings. Radiographics 1999; 19: S39-S51. [ Links ]
3. Cho N, Kimb EK, Oh KK, et al. Migrated foreign body granulomas on mammography after injection in the cervicofacial area. Clin Radiol 2004; 59: 835-840. [ Links ]
4. Puckett MA, DeFriend D, Williams MP, Roobottom CA. A leaking breast prothesis presenting as an abdominal mass. Br J Radiol 2004; 77: 790-791. [ Links ]
5. Gutiérrez L, Montes A. Siliconomas. Caso Clínico. Rev Méd Chil 2002; 130: 793-797. [ Links ]
6. Hermosa-Rodríguez J. Paniculitis fibrosante por silicona líquida. Dermatol Perú 2004; 14: 201-203. [ Links ]
7. Bigata X, Ribera M, Bielsa I, Ferrándiz C. Adverse granulomatous reaction after cosmetic dermal silicone injection. Dermatol Surg 2001; 27: 198-200. [ Links ]
8. Christensen L, Breiting V, Janssen M et al. Adverse Reactions to Injectable Soft Tissue Permanent Fillers. Aesthetic Plast Surg 2005; 29: 34-48. [ Links ]
9. Lombardi T, Samson J, Plantier F et al. Orofacial granulomas after injection of cosmetic fillers. Histopatologic and clinical study of 11 cases. J Oral Pathol Med 2004; 33: 115-20. [ Links ]
10. Pimentel L, Barnadas M, Vidal D, et al. Simul-taneous presentation of silicone and silica granuloma: A CASE REPORT. Dermatology 2002; 205: 162-165. [ Links ]
11. Naoum C, Dasiou-Plakida D. Dermal filler materials and botulin toxin. Int J Dermatol 2001; 40: 609-621. [ Links ]
Correspondencia: Dra. Claudia Astudillo A.
castudillo@ns.hospital.uchile.cl
No hay comentarios.:
Publicar un comentario